病历基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

就诊日期：2023年4月10日

就诊科室：口腔科发热门诊

联系电话：138xxxx5678

主诉

患者主诉：口腔疼痛伴发热两天。

现病史

患者两天前开始出现口腔疼痛，伴有低热，体温最高达38.5℃。患者自述口腔疼痛主要集中在左侧上颌第二磨牙附近，进食时疼痛加剧。患者未进行过任何治疗，未服用任何药物。

患者既往史：无特殊病史。

患者家族史：无特殊病史。

患者过敏史：无药物过敏史。

体格检查

一般情况：患者神志清楚，精神状态可，全身皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

口腔检查：

• 口腔黏膜：左侧上颌第二磨牙附近可见一约1cm×1cm大小的溃疡，边缘红肿，中央凹陷，表面覆盖黄色假膜。
• 牙龈：牙龈无红肿、出血，无肿胀。
• 牙齿：左侧上颌第二磨牙松动，牙冠部分缺失。
• 其他牙齿：未见明显异常。

全身检查：

• 体温：38.5℃
• 脉搏：96次/分
• 呼吸：20次/分
• 血压：120/80mmHg

实验室检查

血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白120g/L。

CRP：正常范围。

血培养：阴性。

诊断

1. 口腔溃疡

2. 牙周炎

3. 发热待查

治疗方案

1. 口腔溃疡治疗：

• 局部使用抗感染药物，如甲硝唑凝胶。
• 保持口腔卫生，每日刷牙两次，饭后漱口。
• 避免辛辣、刺激性食物。

2. 牙周炎治疗：

• 局部使用牙周袋冲洗剂，如氯己定溶液。
• 定期复查，必要时进行牙周手术治疗。

3. 发热待查：

• 密切监测体温变化。
• 必要时进行血液培养等检查，以排除其他感染性疾病。

4. 全身支持治疗：

• 多饮水，保持电解质平衡。
• 休息，避免过度劳累。

随访

患者于治疗后第三天复诊，口腔溃疡明显缩小，疼痛减轻，体温恢复正常。患者将继续接受牙周炎治疗，并定期复查。

注意事项：

• 患者需遵医嘱进行治疗，定期复查。
• 保持口腔卫生，预防口腔疾病复发。
• 如有发热持续不退或口腔疼痛加重，请及时就诊。